TEM

Une des méthodes d'analyse d'évènement de sécurité utilise un modèle qui ressemble à un "Noeud Papillon" (ou Bow-Tie en anglais). Le centre du noeud correspond à un évènement indésirable redouté, qui se trouve être la bascule entre une situation potentiellement dangereuse et l'accident.

Vous trouverez des explications de ce modèle ici : https://www.skybrary.aero/index.php/Bow_Tie_Risk_Management_Methodology

Les dangers (ou menaces)

A l'origine de cet accident, le pilote précédent n'avait pas respecté les créneaux horaires attribués à chacun. Le pilote avait rendu l'avion avec 1 heure de retard.

Cet environnement a poussé le pilote à se précipiter pour réaliser son vol. Il s'est lui même infligé une pression de performance spécifique. La fin de journée et le coucher du soleil approchant, ne lui permettaient pas de prendre plus le temps, il subit de plus une pression temporelle.

Son esprit se bouscule entre ses passagers impatients, le temps qui tourne, la limite de la nuit aéronautique et son vol.

Les barrières de protection qui n'ont pas fonctionné (erreurs)

Le pilote, certainement confirmé, a préféré réduire le temps de préparation, de vérification avant vol (en survol les actions et les check-list) pour garder le temps de vol le plus long pour sa famille. Il a omis de remettre le compensateur à la position décollage durant la séquence avant mise en route. Plus tard, au point d'attente, il n'a pas vérifié la position du compensateur avant de s'aligner.

Enfin il a exécuté un décollage brutal, poussant le régime immédiatement à son maximum, il ne s'est pas laissé le temps pour prendre conscience de la situation.

L'évènement indésirable

C'est d'abord une assiette inusuelle, particulièrement cabrée. Ensuite, l'incidence augmentant, c'est la perte de contrôle lié au décrochage. La dissymétrie du vol a ensuite provoqué le départ en vrille.

Les mesures de récupération qui ont (partiellement) fonctionné

Le pilote confirmé s'est souvenu des séances de mises en garde consacrés à l'évitement de la vrille. L'application de la séquence de sortie d'autorotation lui permis de retrouver le contrôle partiel du vol. La récupération de la vrille s'est terminée à très faible hauteur. Cela ne lui a pas permis de reprendre complètement le contrôle de sa trajectoire et il touche durement le sol.

L'évènement ultime (accident)

Contact dur avec le sol (l'avion doit passer en maintenance), blessures légères et tassement de vertèbres pour les occupants.

Mesures de mitigation des conséquences

Les secours sont alertés très rapidement et les occupants ont été pris en charge sans délais. Cela a permis de vérifier qu'il n'y a pas de complications